海空運健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

保険証を持たずに受診したとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

治療用装具を作成したとき

治療用装具とは

保険医が病気やケガの治療上必要があると認めて、医師の指示に基づいて作成されたものを指し、申請手続きをすることで、療養の給付を受けることが可能です。あくまで「治療」を目的としておりますので、症状固定後に作成された装具、日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは給付の対象にはなりません。また、お仕事上のケガや第三者の行為による負傷で装具を作成された場合も適用外です。

支給対象となる治療用装具の例

はり・きゅうを受けたとき

保険の対象となるのは、「神経痛・リウマチ・頚腕症候群・五十肩・腰痛症・頚頚捻挫後遺症」等の慢性病であって、医師による適当な治療手段がなく、医学的見地からはり師・きゅう師の施術を受けることについて、医師が必要と認めて同意した場合です(同意には有効期限があるので、続けて施術を受けられる場合は、3ヵ月に一度、必ず医師の再同意が必要となります)。

なお、同一の疾患で同時期に医師からシップ等を処方されて重複並行的に診療を受けた場合や、柔道整復師(接骨院や整骨院等)で同日に施術を受けていた場合は支給対象外となり、はり・きゅうの施術料は全額自己負担となります。

こんなことにご注意ください

  • 健保では申請内容の確認のため、必要に応じて医師や被保険者へ文書等で照会を行い審査のうえ決定いたしますので、ご協力とご理解のほどをよろしくお願いいたします。
  • 支給の有無に関わらず、ご提出後の書類はご返却できませんので、ご注意ください。

あんま・マッサージを受けたとき

保険対象となるのは、「筋麻痺・筋委縮・関節拘縮」等で、症状の改善を目的として医師による理学療法の代替的な治療手段として、あん摩マッサージ指圧師の施術を受けることを医師が必要と認めて同意した場合です。単なる疲労回復、肩こり、腰痛、慰安を目的としたもの、症状固定しているものの体感改善、疾病予防のマッサージ等は支給対象外となり、全額自己負担となります。

あん摩・マッサージの同意も、はり・きゅうと同様に、続けて施術を受けられる場合は3ヵ月に一度、必ず医師の再同意が必要となりますが、長期間の施術には定期的に診察を受ける必要があるので、同意書を添付してください。

訪問マッサージによる施術は、「半身麻痺や不随等の症状があり歩行困難等、真に安静を必要とする止むを得ない場合に限り、「往療料」として支給されます。単なる訪問マッサージや、通常の交通手段で通院可能な状態であれば、往療料の対象とはなりません。

こんなことにご注意ください

  • 健保では申請内容の確認のため、必要に応じて医師や被保険者へ文書等で照会を行い審査のうえ決定いたしますので、ご協力とご理解のほどをよろしくお願いいたします。
  • 支給の有無に関わらず、ご提出後の書類はご返却できませんので、ご注意ください。

海外で病気やけがをしたとき

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポートの写し)の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
  • 領収書の原本は返却できません。民間の保険会社に加入されている方は、そちらの請求を済ませてから申請してください。

生血液の輸血をうけたとき

医療機関で輸血をうける場合、保存血については保険医療材料として現物給付が行われますが、生血液の輸血については立て替え払いとなり、「療養費」として払い戻しを受けることができます。

緊急で入転院するのに歩けないとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性のない場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

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