• 療養費支給申請書（立替払用）(A4, 505KB)
• 記入例(729KB)

• ※外来・入院・医療機関別・薬局ごとに申請を分けてください。

【添付書類】

• 診療（調剤）内容明細書または診療（調剤）報酬明細書
• 領収書（原本）

• ※診療（調剤）内容明細書・診療（調剤）報酬明細書は領収書と共に渡される診療明細書とは異なる書類です。必ず受診した医療機関等に証明または発行を依頼してください。

• 療養費支給申請書（治療用装具用）(A4, 96KB)
• 記入例(156KB)

【添付書類】

• 下表参照（作成した装具により異なります）

• ※治療用装具には「耐用年数」が定められており、この「耐用年数」を満たさず、新たに同じ種類の治療用装具を購入する場合は、健保の補助は受けられず、すべて自費になります。

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書

• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）(A4, 108KB)

• ※医師およびはり・きゅう師に持参し、施術内容欄および証明欄に必要事項を記入してもらってください（医療機関で治療しても改善が見られず医師が医療上必要と認めた施術を受けた場合が対象となります）。

【添付書類】

• 医師の同意書（原本）
• 領収書（原本）

• ※平成30年10月1日以降の施術で施術報告書交付料が施術者より徴収された場合、上記の書類に加え、施術者より記入を受けた「施術報告書」の写しを添付してください。

• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）(A4, 109KB)

• ※医師およびあんま・マッサージ師に持参し、施術内容欄および証明欄に必要事項を記入してもらってください（筋麻痺、関節拘縮等で医師が医療上必要と認めた施術を受けた場合が対象となります） 。

【添付書類】

• 医師の同意書（原本）
• 領収書（原本）
• 往療料がある場合は区間・距離等のわかる明細書

• ※平成30年10月1日以降の施術で施術報告書交付料が施術者より徴収された場合、上記の書類に加え、施術者より記入を受けた「施術報告書」の写しを添付してください。

• 療養費支給申請書（海外療養費医科）(A4, 697KB)
• 健康保険用国際疾病分類表(A4, 526KB)
• 記入例(115KB)

• ※様式A・Bに医師のサインがあるか確認してください。
• ※翻訳は医師の記載文をできる限り正確に訳してください。
• ※健康保険用国際疾病分類表は医師に渡して国際疾病分類番号を記載してもらってください。

【添付書類】

• 海外の病院で発行された領収書または領収明細書（原本）
• 対象者が海外へ渡航している事実等の確認ができる書類（パスポートの写し）

• 療養費支給申請書（海外療養費歯科）(A4, 219KB)
• 記入例(112KB)

• ※様式C・Dに歯式No.の記入、医師のサインがあるか確認してください。
• ※Cの翻訳文は医師の記載文をできる限り正確に訳してください。

【添付書類】

• 海外の病院で発行された領収書または領収明細書（原本）
• 対象者が海外へ渡航している事実等の確認ができる書類（パスポートの写し等）

• ※ご登録の住所が日本のままになっている方は変更届をご提出ください。
• ※子どもの続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」の別までご記入ください。
• ※領収書の原本は返却できません。
• ※適正な審査実施のため、申請書類や添付書類は原本とし、必要に応じて調査や追加で添付書類の提示をお願いする場合がありますので、ご協力願います。